Thrombose: Neue Erkenntnisse und Medikamente sollen helfen

Wenn die Wade dick wird, wenn sie schmerzt und rötlich blau anläuft, besteht Klärungsbedarf. Denn es kann eine tiefe Beinvenenthrombose dahinterstecken. Eine solche Abflussstörung im Bein spannt nicht nur lästig, sie birgt auch Gefahren: Die Venen können Schaden nehmen, was zu dauerhaften Schmerzen und Schwellungen führt. Außerdem droht eine lebens­gefährliche Lungenembolie.

Noch vor einigen Jahren waren die Konsequenzen einer bestätigten Thrombose deshalb auch umfassend und rigoros: Strikte Bettruhe stand auf dem Programm, und die Blutgerinnung wurde per Dauerinfusion gehemmt („Vollheparinisierung“). Dafür gibt es heute in der Regel keinen Grund mehr. Fertigspritzen mit Heparin haben den Infusiomaten abgelöst, und in Studien wurde belegt, dass Bettruhe im Normalfall nicht vor Komplikationen schützt. Daher könne die Behandlung in vielen Fällen ambulant erfolgen, sagt Professor Markus Stücker vom Universitätsklinikum Bochum: „Wer zu Fuß kommt, geht auch wieder zu Fuß.“

Möglicherweise wird die Therapie der tiefen Beinvenenthrombose bald sogar noch einfacher: Neue Wirkstoffe müssen nicht mehr injiziert, sondern können als Tablette eingenommen werden. Zur Vorbeugung der Thrombose sind sie in bestimmten Fällen bereits zugelassen.

Der Markt für solche Mittel ist groß, denn nach Herzinfarkt und Schlag­anfall stellen Thrombosen im Venensystem die dritthäufigste akute Gefäß­­erkrankung dar. Anders als bei arteriel­len Verschlüssen kommt es bei einer Venenthrombose jedoch nicht zu ­einer akuten Minderdurchblutung, sondern der Rückstrom verbrauchten Bluts zum Herzen ist behindert. Im Fall der tiefen Bein- und Beckenvenen schwillt auf diese Weise das Bein schmerzhaft an.

Die „Verstopfung“ im Gefäß entsteht durch Blutgerinnsel, Thromben genannt. Normalerweise tritt das körpereigene Gerinnungssystem nur in Aktion, um bei einer Verletzung die Wunde zu verschließen. Doch die Gerinnungskaskade kann auch in einem geschlossenen Gefäß ablaufen, etwa dann, wenn der Blutfluss stark verlangsamt ist. Daher muss bei Bett­ruhe, wenn die Wadenmuskulatur nicht mehr hilft, das Venenblut herz­wärts zu pumpen, eine Thromboseprophylaxe erfolgen. „Das sollte schon passieren, wenn die übliche Zeit im Bett krankheitsbedingt um sechs Stunden am Tag überschritten wird“, rät Markus Stücker. Nach ­Operationen gehört die vorbeugende Thrombosespritze sowieso zum Standardprogramm, da durch den Eingriff die Blutgerinnung aktiviert wird. Bestimmte Erkrankungen wie Krebs oder schwere Infektionen erhöhen das Risiko einer Thrombose noch zusätzlich.

Durchgeführt wird die Prophylaxe grundsätzlich genauso wie die Therapie einer Thrombose: mit gerinnungs­hemmenden Medikamenten. Heparin hat sich über Jahrzehnte bewährt. Es aktiviert körpereigene Gerinnungshemmer und bremst so die Bildung eines Thrombus. Seit einigen Jahren liegt es in niedermolekularer Form vor. Das bedeutet, es ist per Fertigspritze verabreichbar. Nur die Dosis von vorbeugender und therapeuti­scher Gabe unter­scheidet sich.

Allerdings kann die Darmschleimhaut das komplexe Molekül nicht aufnehmen. Deswegen wird das Mittel nur per Spritze oder Infusion verabreicht. Neuere Substanzen bieten jedoch auch Thromboseschutz in ­­Tablettenform: Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban greifen ebenfalls in die Blutgerinnung ein und lassen sich schlucken. Alle drei wurden jüngst zur Vorsorge nach bestimmten Operationen zugelassen.

Möglicherweise können Mediziner die neuen Mittel bald auch bei bereits vorliegenden Beinvenenthrombosen einsetzen. „Das würde die Therapie deutlich vereinfachen und verbessern“, meint Dr. Hubert Stiegler, Chefarzt der Klinik für Angiologie am Krankenhaus München-Schwabing. Bislang ist die Prozedur umständlich und obendrein nicht ungefährlich. Bei einer bestehenden Thrombose sollte die Blutgerinnung nämlich mindestens ein halbes Jahr unter­drückt werden. Dies lässt sich aber mit Spritzen schlecht erreichen. Daher kommt der Wirkstoff Phenprocoumon zum Einsatz.

Diese Tabletten unterdrücken die Bildung mehrerer Gerinnungsfaktoren, was zu der gewünschten Blutverdünnung führt. Doch das Medikament ist schwer zu steuern: Nur träge baut sich ein wirksamer Spiegel im Blut auf. Deshalb muss die Therapie über Tage von Heparin auf Phenprocoumon umgestellt werden. Außerdem stehen regelmäßige Blutkontrollen an, um sicherzugehen, dass die Gerinnungshemmung weder zu stark noch zu gering ist. In beiden Fällen drohen ernste Folgen: im ers­ten spontane Blutungen, im zweiten ein Fortschreiten der Thrombose.

„Die neuen Präparate sind mindes­tens ebenso wirksam, aber leichter zu beherrschen als ­Phenprocoumon“, sagt Stiegler. „Eine überlappende ­­Heparingabe wäre nicht mehr nötig.“ Ob die neuen Wirkstoffe insgesamt tatsächlich nützlicher und auch sicherer sind, müssen weitere Untersuchungen zweifelsfrei klären. Deutlich teurer sind sie auf jeden Fall. Bei allen drei Substanzen, insbesondere Dabigatran, muss der Arzt auf Risikofaktoren achten, die eine erhöhte Blutungsgefahr mit sich bringen können.

Neben Medikamenten spielt „Kompression“ eine wichtige Rolle, um Thrombosen zu behandeln und ihnen vorzubeugen. Sie wird erreicht durch spezielle Strümpfe, welche die Venen von außen stützen. Dadurch sinkt das Spannungsgefühl, und der Blutfluss wird verbessert. Das beugt dem postthrombotischen Syndrom vor. Zu diesem kommt es, wenn der Blutstau abklingt, aber Defekte hinterlässt: Die Gefäße vernarben, schmerzhafte Schwel­­lungen treten auf, es bilden sich Krampfadern und Geschwüre. Ohne Kompressionsbehandlung passiert das in 80 Prozent der Fälle, mit Strumpf nur in 30 Prozent.

Wegen solcher Spätschäden und der akuten Gefahr einen Lungenembolie ist die Vorbeugung so wichtig. Thrombosen entstehen oft unbemerkt: 80 Prozent aller tödlichen Lungenembolien treten auf, ohne dass sich vorher Symptome bemerkbar gemacht hätten. Bei etwa der Hälfte aller Patienten mit einer diagnostizierten Thrombose stellen die Ärzte Zeichen bereits durchgemachter, „stummer“ Ereignisse fest.

„Die klinischen Symptome sind nicht sehr verlässlich“, sagt Stiegler. Umso ernster sollte man jeden Verdacht nehmen, mahnt der Gefäßspezialist. „Nicht immer liegen typische Beschwerden vor. Manchmal bestehen nur punktuelle Wadenschmerzen, gelegentlich sogar Rückenschmerzen.“ Mit Ultraschall aber lasse sich eine Thrombose sicher und schnell abklären – „wenn der Untersucher erfahren ist“.

Wurde ein Gefäßverschluss festgestellt, sollte sich die Ursachenforschung anschließen, um die am besten geeignete Therapie zu finden. Manche Menschen neigen erblich bedingt zu dem Leiden. Ihre Blutgerinnung ist gewissermaßen übereifrig, was sich an bestimmten Bluteiweißen nachweisen lässt. „Der Verdacht ergibt sich aber vor allem aus der Familiengeschichte“, betont Markus Stücker. „Sind in der ­Ver­wandtschaft gehäuft Thrombosen aufgetreten, kann man von einer ent­sprechen­den Anlage ausgehen.“ In besonderen Fällen bedeutet dies, dass die Blutgerinnung dauerhaft herabgesetzt werden muss.

Als zusätzliche Risikofaktoren gelten Rauchen und die Einnahme der Antibabypille. Zudem spielt das Geschlecht eine Rolle: Männer sind doppelt so stark gefährdet, nach einer ersten Throm­bose eine weitere zu erleiden. Ein Umstand, der sich auch durch eine gesonderte Therapie nicht ausgleichen lässt, wie Studien zeigten. Allgemeine Maßnahmen, um dem Übel entgegenzuwirken, sind Bewegung und eine ausreichende Trink­men­ge: Muskelaktivität und Flüssigkeit verbessern den Blutfluss. Die Empfehlung „trinken und bewegen“ genügt auch für Flugreisen, wie Wissenschaftler aus dem US-Bundesstaat Virginia aus ihren Studiendaten folgern. Erst ab sechs Stunden Flugdauer konnten sie überhaupt ein leicht erhöhtes Throm­boserisiko bei normalen Flugreisenden feststellen. „Hepa­rinspritzen sind bei gesunden Menschen auf Flügen nicht notwendig“, meint auch Markus Stücker. Dauert der Flug länger als vier Stunden, könne man etwas Beingymnastik machen oder sicherheitshalber einen Thrombosestrumpf tragen.

Mehr Vorsicht als noch vor einigen Jahren angenommen ist hingegen geboten, wenn oberflächliche Thrombosen auftreten. Stücker: „Solche Varikothrombosen können ab einer bestimm­ten Größe in die tiefen Venen übergehen, was die bekannten Gefahren mit sich bringt. Um diesem Übergreifen vorzubeugen, sollte den betroffenen Patienten für einige Wochen Heparin gegeben werden.“