Atemnot (Dyspnoe) – Ursachen im Bereich der Lungengefäße und des Lungenkreislaufs

Krankheiten des Lungengewebes beeinträchtigen nicht selten die Lungengefäße und im zweiten Schritt das Herz. Bei Rheuma können sich die Gefäße entzünden – mitunter auch im Bereich der Lungen. Herzerkrankungen können auf die Lungen schlagen und damit die Atmung gefährden. Um diese Wechselwirkungen geht es nachfolgend.

Lungenembolie

Ein Embolus ist ein Blutgerinnsel. Es gelangt meistens als Teil eines Pfropfens (Thrombus), der eine tiefe Beinvene bei einer Thrombose verschließt, in die Lungen. Dabei kann das Gerinnsel eine Lungenarterie verstopfen und manchmal einen Lungeninfarkt auslösen. Ob es tatsächlich zu dem Gewebeuntergang in der Lunge kommt, hängt davon ab, wie stark die Durchblutung gestört ist. Die rechte Lunge ist häufiger von einer Embolie betroffen als die linke. Je nachdem, wie klein oder groß das verstopfte Gefäß ist, ob es zum Beispiel mehr im Randbereich der Lunge oder mehr zentral liegt, kann der Schweregrad der Lungenembolie von mild bis lebensbedrohlich variieren.

Entscheidend ist, inwieweit der Gasaustausch beeinträchtigt ist, wie stark der Gefäßwiderstand in der Lunge auf dem Herzen lastet und wie gut dieses „sich schlägt". Schlimmstenfalls versagt es (akutes Cor pulmonale), und es kommt zum Kreislaufschock. Durch den akuten Sauerstoffmangel kann auch ein Herzinfarkt entstehen. Hat sich ein Lungeninfarkt entwickelt, kann es dort zu einer Blutung und /oder Entzündung kommen. Andererseits können sich Atelektasen bilden, was bedeutet, dass der betroffene Lungenbereich nicht mehr belüftet ist.

Kleineren, möglicherweise unbemerkt verlaufenen Lungenembolien kann bald eine massivere folgen. Da bei einer Lungenembolie ein gefährlicher Verlauf nicht immer auszuschließen ist, sollte beim geringsten Verdacht eine zielgerichtete Diagnostik stattfinden. Lässt sich eine Lungenembolie nachweisen, wird der Arzt eine Behandlung einleiten, indem er zum Beispiel die Blutgerinnung herabsetzt (sogenannte Blutverdünnung, Fachbegriff: Antikoagulation).

Leider wird die Hauptursache, eine Beinvenenthrombose, nicht immer erkannt. Sie kann sich mit Schmerzen, Spannungsgefühl und Schwellung in der Wade, Kniekehle oder Leiste, Überwärmung des Beines und Druckschmerzen am Bein (über der betroffenen Vene tief im Bein) zu erkennen geben.

Folgende Faktoren erhöhen das Risiko einer Lungenembolie: plötzliche Anstrengung, Austrocknung, Bettlägerigkeit, Verletzungen und Operationen, Herzschwäche, Herzinfarkt, Schlaganfall, bestimmte Bluterkrankungen, Gerinnungsstörungen, Hormonbehandlungen (Östrogene), auch zur Empfängnisverhütung (Anwenderinnen, die rauchen, haben ein deutlich erhöhtes Risiko), Schwangerschaft, Fettleibigkeit, Lebererkrankungen, chronische Lungenerkrankungen wie die COPD, Krebserkrankungen und ein Lebensalter über 60 Jahren.

Leitsymptome der Lungenembolie sind akute Atemnot, Brustschmerz, der auch in den Oberbauch ausstrahlen kann, Schmerzen besonders auch bei der Einatmung, schnelle Atmung, beschleunigter Herzschlag, Angst, Beklemmung, Schweißausbruch, blutiger Auswurf, blaue Lippen (Zyanose). Schlimmstenfalls entwickelt sich ein Kreislaufschock. Das ist ein absoluter Notfall, bei dem nur sofortige Wiederbelebungsmaßnahmen rettend sein können.

Schon beim leisesten Verdacht auf eine Lungenembolie wird die weitere Diagnostik und Therapie in der Klinik stattfinden.  Zu den Erkrankungen, die der Arzt ausschließt, gehören: ein Herzinfarkt oder Lungenkollaps (Pneumothorax), eine Herzbeutelentzündung, ein Einriss in der Wand der Hauptschlagader (meistens findet sich an der entsprechenden Stelle eine Aussackung, ein sogenanntes Aneurysma), ein Asthmaanfall, eine Lungenfellentzündung, Bauchspeicheldrüsenentzündung oder Gallenkolik, ein durchgebrochenes Magengeschwür, ein Riss der Speiseröhre und anderes mehr – bis hin zu einer psychisch bedingten Steigerung der Atmung (Hyperventilation).

Mehr dazu, insbesondere auch zur Therapie und weiteren Vorbeugung, unter Lungenembolie.

Lungenhochdruck (pulmonale Hypertonie), Lungenherz (Cor pulmonale)

Auch im kleinen Kreislauf in den Lungen kann sich ein Hochdruck entwickeln. Normal liegt der mittlere Druck hier unter 20 mmHg. Bei pulmonaler Hypertonie kann er bis weit über das Doppelte ansteigen. Damit verbunden sind zwei Probleme: Meistens leistet eine andere Lungenerkrankung dieser Entwicklung Vorschub. Oft ist das die COPD, derzeit immerhin die vierthäufigste Todesursache weltweit, oder eine Lungenfibrose (siehe Kapitel "Lungenerkrankungen"). Dadurch ist das Herz bereits belastet. Der erhöhte Druck in den Lungengefäßen schädigt es zusätzlich.

Die Ursachen der pulmonalen Hypertonie sind teilweise unbekannt. Auf der Ebene der Gefäße entstandener, primärer Lungenhochdruck ist selten und betrifft meistens jüngere Frauen. Etwas häufiger ist die erbliche Form. Bekannt dafür, einen Lungenhochdruck auszulösen, ist Drogenmissbrauch (intravenös). Schließlich können die Lungengefäße durch Erkrankungen im Brustraum eingeengt werden. Mitunter liegt eine Systemerkrankung des Bindegewebes (Kollagenose) zugrunde, die auch die Gefäße mit einbezieht; Lungengewebe kann veröden. Außerdem können wiederholte Lungenembolien einen Lungenhochdruck auslösen. Beziehungen bestehen auch zu schlafbezogenen Atemstörungen (Schlafapnoe mit oder ohne Obstruktion) und dem dabei wiederholt auftretenden Sauerstoffmangel in der Nacht. Auch längere Aufenthalte in großer Höhe können eine Lungenfibrose auslösen.

Lungenhochdruck schädigt auf Dauer das Herz. Und das geht so: Die rechte Herzhälfte ist den Lungenarterien vorgeschaltet. Einer Widerstands- und Druckerhöhung in diesen Gefäßen kann sie nur wenig entgegensetzen, denn der Herzmuskel ist auf der rechten Seite dünner und schwächer als links. Bei fortgesetzt hohem Druck verdickt sich zunächst die rechte Herzhälfte, ab einer kritischen Größe erweitert sie sich und wird kraftlos. Ärzte nennen diese Veränderungen Lungenherz oder Cor pulmonale.

Symptome: Wenn der Druck in den Lungengefäßen steigt und sich ein Cor pulmonale entwickelt, wird die körperliche Leistungsfähigkeit zunehmend eingeschränkt. Es kommt zunächst zu deutlicher Ermüdbarkeit und Atemnot bei Belastung, später in Ruhe. Die Lippen können sich blau verfärben. Der Puls steigt an. Herzrhythmusstörungen und Kreislaufstörungen können zu Schwindel und kurzen Ohnmachten (Synkopen), möglicherweise mit Stürzen, führen. Falls die Herzfunktion sich weiter verschlechtert (Rechtsherzinsuffizienz), entstehen Schwellungen in den Beinen (Ödeme). Am Hals zeichnen sich die überfüllten Venen ab. Bei der körperlichen Untersuchung kann der Arzt eine vergrößerte Leber tasten. Mitunter kommt es auch zu einer Bauchwassersucht, außerdem ist ein Rippenfellerguss möglich.

Die Diagnostik gilt sowohl der Lunge als auch dem Herzen, gegebenenfalls auch der Suche nach einem anderen möglichen Auslöser (siehe oben). Im Vorfeld wichtig sind Blutuntersuchungen, ein EKG, eine Ultraschalluntersuchung des Herzens und oft auch eine Szintigrafie der Lungen, um zu beurteilen, wie gut sie belüftet und durchblutet sind.  Weiteren Aufschluss können eingreifende (invasive) Methoden wie eine Angiografie, also eine Gefäßdarstellung der Lungenarterien, eine Katheteruntersuchung des rechten Herzens, eventuell auch die Entnahme einer Gewebeprobe (Lungenbiopsie) geben.

Therapie: Hier geht es einmal darum, eine zugrunde liegende Erkrankung zu behandeln. Zum Beispiel wird nach einer Lungenembolie (siehe oben) eine Therapie eingeleitet, welche die Blutgerinnung hemmt. Manchmal ist auch ein Kathetereingriff notwendig, um das Lungengefäß wieder durchgängig zu machen.

Die COPD selbst lässt sich bislang nicht ursächlich beeinflussen. Als unverzichtbare Grundlage gilt die Raucherentwöhnung. Hinzu kommen die Bronchien erweiternde Medikamente und inhalierbares Kortison. Außerdem werden spezielle Medikamente wie Phosphodiesterase-Hemmer und Endothelin-Rezeptor-Antagonisten eingesetzt. Bei entzündlichen Systemerkrankungen kommen entzündungshemmende und die Immunabwehr unterdrückende Arzneien in Frage. Bei Sauerstoffmangel ist eine Sauerstofftherapie angebracht. Sie kann auch zu Hause durchgeführt werden. COPD-Patienten wird auch eine Schutzimpfung gegen Grippe und Pneumokken empfohlen.

Lungenödem

Lungenödem oder „Wasser in der Lunge": Das ist ein bedrohlicher Zustand mit schwerster Atemnot. Es tritt Flüssigkeit aus den feinen Kapillargefäßen in das Gewebegerüst (Interstitium) und die Lungenbläschen über, in denen der Gasaustausch stattfindet. Der wird durch den Flüssigkeitsandrang – es können gut und gerne ein oder zwei Liter sein – massiv behindert.

Hauptursache ist ein Pumpversagen der linken Herzhälfte. Dadurch steigt der Druck im Lungenkreislauf akut an. Die feinporigen Gefäße versuchen dann, viel Flüssigkeit abzufiltern, um Druck abzulassen. Wenn die Lymphreserve zum Abtransport ausgeschöpft ist, bleibt die Flüssigkeit im Gewebe liegen. Sie kann schließlich nur noch in die Bronchien ausweichen. Das führt zum eingangs in diesem Beitrag beschriebenen „Asthma cardiale (Herzasthma)". Und es kann zur Folge haben, dass die Atmung dramatisch behindert wird oder sogar versagt. Das Pumpversagen des linken Herzens kann durch einen Herzinfarkt, eine schwere Herzrhythmusstörung oder Herzentzündung (Myokarditis), eine schwerwiegende Herzklappenerkrankung oder einen krisenhaften Blutdruckanstieg bei Bluthochdruck entstehen.

Andere Ursachen liegen außerhalb des Herzens. Das sind zum Beispiel eine ausgeprägte Nierenschwäche, allergische oder toxische Schockzustände, bei denen die feinsten Gefäße in den Lungenbläschen, die Kapillaren, durchlässig werden.

Nicht akklimatisierte Alpinisten können bei Aufenthalten ab etwa 3000 Meter Höhe ein Lungenödem entwickeln (Höhenlungenödem; mehr dazu siehe Kapitel "Blut-Krankheiten & Co.").

Symptome: Die Betroffenen haben schwerste Atemnot und oft Todesangst. Das Gesicht ist sehr fahl und die Lippen sind blau (Zyanose); auch die Hände, Nägel und die Zunge sind bläulich verfärbt. Manchmal husten die Patienten ein schaumiges, eventuell auch leicht blutiges, hellrotes Sekret ab. Sie sind in Lebensgefahr und müssen umgehend in eine Klinik gebracht werden.

Eine aufrecht sitzende Haltung und Atmen mit aufgestützten Armen kann etwas Erleichterung bringen. Oft nehmen die Patienten diese Haltung schon spontan ein. Der Notarzt entscheidet, ob in der Akutsituation Medikamente vertretbar sind, welche die Lungen entlasten und beruhigend wirken. Im Notarztwagen erhält der Patient Sauerstoff; eventuell wird Sekret abgesaugt. Bei einem allergisch-toxischen Ödem setzt der Arzt als erste Maßnahme ein Kortisonspray zum Inhalieren ein. Bei einer Reizgasvergiftung ist eine klinische Überwachung notwendig, auch wenn der Patient zunächst normal atmet: Da sich der Zustand plötzlich verschlechtern kann, muss die Möglichkeit zur Beatmung und spezieller lebensrettender Maßnahmen vorhanden sein.