Schluckstörung (Dysphagie): Ursachen in der Speiseröhre

In wellenförmigen Bewegungen transportiert die Speiseröhre (Ösphagus) die Nahrung zum Magen. Für den Durchlass am Ein- und Ausgang sorgen die beim Schlucken unwillkürlich erschlaffenden Schließmuskeln. Wenn die Muskelarbeit des „Schlauches“ nicht richtig funktioniert, spricht man von einer Motilitätsstörung. Hierfür sind verschiedenste Krankheitsbilder verantwortlich, darunter die Achalasie und andere Tonusstörungen der Muskulatur in der Wand der Speiseröhre.

Zu den mechanischen Ursachen der Dysphagie auf der Ebene der Speiseröhre gehören einmal Aussackungen (Divertikel) und Gleitbrüche (Gleithernien). Dabei verlagern sich Anteile des Magens durch die Lücke im Zwerchfell nach oben. Ein Stück Magen kann dann zum Beispiel neben das untere Ende der Speiseröhre geraten (paraösophageale Hernie).

Zum anderen können Membranen, Ringe, Verengungen durch Narben oder Fremdkörper die Speiseröhre verlegen. Liegt eine Verbindung zum Bronchialsystem vor, kommt es zur Dysphagie mit Aspiration. Eine solche Fistel kann als Fehlbildung angeboren sein. Daher werden Neugeborene heute gleich nach der Geburt untersucht, um festzustellen, ob die Speiseröhre intakt ist, und sofort behandelt, wenn dem nicht so ist. Ansonsten kann der Verbindungsgang als Folge eines Tumors oder einer Lymphknotenerkrankung im Mittelfellraum (Mediastinum) des Brustkorbs entstehen. Wegen der Aspirations- und Erstickungsgefahr beim Schlucken ist das immer ein bedrohlicher Zustand, der sofort ärztlicher Hilfe bedarf.

Weitere bedeutsame Krankheitsbilder sind die Rückfluss- oder Refluxkrankheit, Entzündungen und Geschwüre. Auch Krebserkrankungen der Speiseröhre selbst oder der benachbarten Schilddrüse spielen eine Rolle.

Motilitätsstörungen der Speiseröhre

Achalasie

Auslösend sind hier Schädigungen des vegetativen Nervengeflechts, das die Wandbewegungen der Speiseröhre steuert. Folglich entspannt sich der Schließmuskel nicht mehr. Zudem entwickeln sich noch weitere Störungen im Bewegungsablauf. Als Ursachen werden Veranlagung, Immunvorgänge und Infektionen mit Krankheitserregern, etwa Viren, vermutet. Der Druck im Ringmuskel am Ausgang der Speiseröhre nimmt immer mehr zu. Die Nahrungspassage wird behindert. Der Muskelschlauch weitet sich, was zur Bezeichnung „Megaösophagus“ geführt hat, und wird starr.

Symptome: Die Beschwerden entwickeln sich allmählich. Es kommt zu Schluckstörungen (Dysphagie) bis hin zur Schluckunfähigkeit. Dann kommen feste und flüssige Essenreste wieder hoch, besonders im Liegen. Manchmal finden sie sich morgens auf der Nachtwäsche wieder. Auch Speichel fließt zurück. Bei hastigen Essensversuchen und unter Stress sind die Beschwerden noch stärker. Außerdem treten oft krampfartige Brustschmerzen auf. Chronische Reizungen der Atemwege bis hin zu Lungenentzündungen und Husten sind möglich, wenn Teile der Speisen beim Rückwärtsgang nach oben (Regurgitation) auch in die Atemwege gelangen (Aspiration).

Die Diagnose ergibt sich aus einer Röntgenuntersuchung mit „Breischluck“ (Kontrastmittel), einer Druckmessung (Manometrie) und einer Spiegelung der Speiseröhre.

Therapiemöglichkeiten sind die mechanische Erweiterung des verkrampften Ringmuskels oder seine operative Spaltung (Myotomie). Das kann über eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) geschehen. Damit es anschließend nicht zum Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre kommt, erfolgt gegebenenfalls noch eine „Fundoplikation“ des Magens. Dabei wird die Magenkuppel wie eine Manschette um den Mageneingang gelegt und vernäht. Als nicht operative Maßnahme hat sich wiederholtes Einspritzen von Botulinumtoxin (BTX) bewährt. Bei leichten Formen können auch Medikamente wie Nitrate und Kalziumantagonisten helfen.

Nussknacker-Speiseröhre; spastische Speiseröhre

Manchmal baut die Speiseröhre anfallsartig extrem hohe Druckwellen auf und schnürt  sich ein („Nussknacker“-Speiseröhre). Der Umstand wird manchmal  „Steakhouse-Syndrom“genannt, weil auch Fleischbissen, ebenso aber kleinere Brösel, die gewissermaßen von der Speiseröhre fest umschlossen werden und vor Ort liegen bleiben, den Krampfzustand auslösen können.
Eine spastische Speiseröhre weist im unteren Teil des Muskelschlauches wiederholte Kontraktionen auf, die aber keine Transportwellen auslösen, da sie immer gleichzeitig auftreten. Bei einer Röntgenuntersuchung mit Barium-Kontrastmittel lassen diese Bewegungsstörungen der Speiseröhre sich gut nachvollziehen.

Symptome: Beide Krankheitsbilder, deren Ursache nicht bekannt ist, führen zu Leitsymptomen wie Schmerzen im Brustbereich beim Schlucken und Schluckstörungen (Dysphagie).

Die Therapie umfasst einmal Medikamente wie Kalziumantagonisten und Nitrate, die den Schließmuskel etwas lockern. Zum anderen werden auch bestimmte Antidepressiva oder Anticholinergika (die ebenfalls den Schließmuskel entspannen) und Pefferminzöl eingesetzt. Auf der nächsten Stufe stehen Injektionen von Botulinumtoxin, mechanische Dehnungsverfahren und operative Maßnahmen wie eine Myotomie des unteren Schließmuskels.

Zu Motilitätsstörungen der Speiseröhre führen auch Systemkrankheiten wie die Amyloidose, eine Eiweißspeicherkrankheit, und die Sklerodermie (siehe im Kapitel „Gehirn, Nerven, Muskeln“) oder Nervenschädigungen (Neuropathie) durch Diabetes und Alkohol, und schließlich auch die in Mittel- und Südamerika verbreitete Chagas-Krankheit. Das ist eine Infektion mit dem Parasiten Trypanosoma, bei der in der chronischen Phase Nervenzellen in den Verdauungswegen geschädigt werden.

Andere Erkrankungen der Speiseröhre

Entzündungen und Geschwüre

Entzündetes Gewebe schwillt an. Das gilt auch für die Schleimhaut – etwa im Mund oder im Schluck- und Verdauungstrakt. Eine Entzündung der Speiseröhre heißt Ösophagitis. Die geschwollene Schleimhaut kann das Transportorgan innen einengen und beim Schlucken hinderlich sein.

Mögliche Ursachen sind zunächst einmal chemische Einwirkungen, etwa Verätzungen durch Chemikalien.
Symptome hier: starke, brennende Schmerzen hinter dem Brustbein und im gesamten Schluckbereich, Übelkeit, Atemnot durch Anschwellen des Kehlkopfes, vermehrte Speichelbildung. Es kann zum Kreislaufschock kommen. Sofort den Notarzt rufen!

Auch Alkohol und Medikamente können Entzündungen an der Speiseröhre verursachen. Zum Beispiel haben bestimmte Rheumamittel (nicht steroidale Antirheumatika), Bisphosphonate, Tetrazykline, Eisenpräparate, Kaliumchlorid mitunter diese Nebenwirkung. Manchmal können sich auch Geschwüre bilden.

Wichtig ist hier, die Einnahmevorschriften genau einzuhalten und bei Beschwerden (siehe unten) frühzeitig den Arzt zu informieren.

Die Speiseröhre kann sich auch im Rahmen einer Bestrahlung entzünden (Strahlenösophagitis). Ob es dazu kommt, hängt von mehreren Faktoren ab, darunter der Strahlendosis, der Art der Bestrahlung und dem Bestrahlungsfeld. Zudem können einige Medikamente, die gegen Krebs eingesetzt werden, wie zum Beispiel Doxorubicin, Cyclophophamid oder Cisplatin, die Strahlenempfindlichkeit erhöhen. Die Ärzte sind jedoch bestrebt, das Risiko so gering wie möglich zu halten.
Symptome hier: Im Zusammenhang mit der Bestrahlung können zunächst eine hartnäckige Dysphagie und brennende Schmerzen hinter dem Brustbein auftreten. Die Beschwerden klingen aber nach der Bestrahlung allmählich wieder ab. Später entwickelt sich möglicherweise ein chronisches Geschwür. Auch kann die Beweglichkeit der Speiseröhre eingeschränkt oder die Lichtung eingeengt sein, sodass die Schluckstörung erneut auftritt.

Erreger wie Viren vom Typ Herpes simplex, Epstein Barr, Varizella-Zoster, Zytomegalie oder Bakterien und Pilze sind eher seltene Ursachen von Speiseröhrenentzündungen. Eine Immunschwäche kann entsprchende Infektionen begünstigen. Die gestörte Abwehr tritt zum Beispiel im Rahmen einer HIV/Aids-Infektion auf, bei Diabetes mellitus oder unter der Behandlung mit Medikamenten, die das Immunsystem unterdrücken.

Schließlich gibt es eine sogenannte eosinophile Ösophagitis (siehe unten bei: „Netzartige Membranen, Ringe“). Zu Entzündungen im Rahmen der Crohn- und Rückflusskrankheit finden Sie ebenfalls weiter unten Informationen.

Symptome bei Ösophagitis allgemein: Im Vordergrund stehen Schmerzen beim Schlucken (Odynophagie), Brennen oder krampfartige Schmerzen hinter dem Brustbein oder Schluckbeschwerden ohne Schmerzen (Dysphagie). Es kann auch zu Aufstoßen, Schluckauf und Mundgeruch kommen.

Weitere Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Fieber oder Blutverluste über den Magen-Darm-Trakt sind je nach zugrunde liegender Erkrankung und Ausprägung der Entzündung ebenfalls möglich.

Wegweisend für die Diagnose sind die Beschwerden und körperlichen Befunde, endoskopische Untersuchungen, mikrobiologische Tests, Blutanalysen und Gewebeproben. Die Therapie richtet sich nach der Ursache.

Netzartige Membranen, Ringe

Manchmal finden sich in der Speiseröhre netzartige Membranen oder ringsherum verlaufende Ringe. Es gibt unterschiedliche, teilweise unbekannte Ursachen. Offenbar kommen Ringbildungen auch vor, ohne Beschwerden zu machen. Die Veränderungen scheinen mit dem Alter zuzunehmen. Ringe können hauptsächlich Schleimhaut und ihre Unterlage enthalten oder aus Muskelgewebe bestehen.

Wenn die Lichtung jeweils nennenswert eingeengt wird, ist die Passage der Nahrung behindert, und es kommt zur Dysphagie.

Falls eine netzartige Membran im unteren Bereich des Rachens oder im oberen Abschnitt der Speiseröhre liegt, kann außer bestimmten schweren Hauterkrankungen – verschiedenen Formen des Pemphigus – auch das seltene Plummer-Vinson-Syndrom zugrunde liegen. Dabei besteht zugleich eine schwere Blutarmut mit Eisenmangel. Zudem ist das Risiko für Speiseröhrenkrebs erhöht. Symptome sind hier Zungenbrennen, schmerzhafte Dysphagie, Blässe, Nagelveränderungen, rissige Mundwinkel, körperliche Schwäche.

Ein sogenannter Schatzki-Ring ist eine ringförmige Verengung am unteren Ende der Speiseröhre. Er besteht aus Schleimhaut, kann angeboren sein oder im Zuge eines Gleitbruchs des Magens oder der Rückflusskrankheit auftreten (siehe unten).

Bei der eosinophilen Ösophagitis entwickelt sich eine Entzündung mit Vermehrung bestimmter Immunzellen (Eosinophilie). Unter der Schleimhaut der Speiseröhre nimmt das Bindegewebe zu. Die Speiseröhre kann sich dann verengen oder Ringe aufweisen. Es kommt zur Dysphagie. Ein Teil der Betroffenen leidet zugleich an einer Nahrungsmittelallergie.

Zur Diagnose verhelfen auf der technischen Ebene Röntgenuntersuchungen, eine Spiegelung (Endoskopie) der Speiseröhre, bei der im Falle eines krankhaften Befundes oder zwecks Verlaufskontrolle routinemäßig auch Gewebeproben entnommen werden, bei Bedarf eine Druck- oder Säurerückfluss-Messung und verschiedene Blutanalysen (siehe auch Kapitel „Diagnose“).

Die Therapie hängt jeweils von der genauen Diagnose ab. Schleimhautringe können unter bestimmten Voraussetzungen zum Beispiel endoskopisch aufgedehnt werden. Muskelringe, die Beschwerden machen, erfordern andere Interventionen.

Verengungen durch Narben (Stenose, Striktur)

Nach Entzündungen und Geschwüren der Speiseröhre können Narben zurückbleiben und die Speiseröhre verengen.
Darauf weist dann eine neu aufgetretene oder trotz Behandlung der Entzündung nicht wirklich abgeklungene Dysphagie mit behinderter Nahrungspassage hin.

Beispiele für Erkrankungen, die mit Entzündungen und Geschwüren in der Speiseröhre und in der Folge mit Verengung durch Narben verbunden sein können, sind die Rückflusskrankheit (gastroösophageale Refluxkrankheit) und die Crohn-Krankheit.

Die Rückflusskrankheit beruht unter anderem auf einem Gleitbruch des Magens (siehe unten).

Leitsymptome sind zunächst Sodbrennen (Schmerzen oder Brennen hinter dem Brustbein) und saures Aufstoßen. Es kommt aber auch oft zu „untypischen“ Beschwerden wie Husten, Asthma, Heiserkeit. Falls sich später die Schleimhaut durch die Entzündung nachhaltig verändert hat (sogenannter Barrett-Ösophagus), können diese Symptome nachlassen. Wie zuvor schon erwähnt, kann es aber auch zu Dysphagie kommen, wenn Narben die Speiseröhre verengen. Außerdem ist das Risiko für Speiseröhrenkrebs bei einem Barrett-Ösophagus erhöht.

Therapie: Es wird angestrebt, alle diese Beschwerden, insbesondere krebsfördernde Schleimhautschäden und Verengungen, durch eine gezielte säurehemmende Therapie zu vermeiden. Manchmal geht das nur mit einer Operation.

Wichtig: Bei chronischer Rückflusskrankheit beziehungsweise Barrett-Ösophagus muss die Speiseröhre in bestimmten Abständen endoskopisch und anhand von Gewebeproben kontrolliert werden. Einiges kann man aber auch selbst tun, um eine Rückflusskrankheit zu bessern. Dazu gehört beispielswiese, Alkohol, Rauchen, Kaffee und kohlensäurehaltige Getränke zu meiden und sich bekömmlich zu ernähren. Ein abendlicher Verdauungsspaziergang und eine Schlafposition mit leicht erhöhtem Oberkörper lenken die Speisen und Verdauungssäfte in die richtige Richtung.

Die Crohn-Krankheit ist eine chronische Entzündung des Verdauungstrakts. Sie kann die gesamte Wegstrecke vom Mund bis zum Darmausgang abschnittsweise erfassen. Zudem bezieht sie als Systemerkrankung mit Verbindungen zum Immunsystem oft noch andere Organe mit ein. Das können zum Beispiel die Augen sein, die Gelenke oder die Haut.

Leitsymptome sind – der Darm ist am häufigsten betroffen – wiederholter Durchfall, Bauchschmerzen und -krämpfe, häufig Schmerzen im rechten Unterbauch, Ernährungsstörungen, Gewichtsabnahme. Gegebenenfalls kommen Symptome seitens anderer Organe dazu, etwa Augenentzündungen mit Augenschmerzen und Sehstörungen, Gelenkschmerzen oder Hautveränderungen.

Gleitbruch des Magens (paraösophageale Hernie)

Eine Hernie ist ein Eingeweidebruch. Im Hinblick auf Schluckstörungen sind Formen bedeutsam, bei denen sich Magenteile durch den erweiterten Durchtritt am Zwerchfell neben den Ausgang der Speiseröhre in den Brustraum verlagern. Ärzte sprechen dann von einer paraösophagealen Gleithernie. Der Bruchsack besteht hier aus dem Bauchfell. Der Mageneingang bleibt entweder noch an Ort und Stelle oder verlagert sich mit. Im Extremfall kann der ganze Magen hochrutschen (engl. „upside-down-stomach“). Oder es entsteht ein „Schatzki-Ring“ (siehe Abschnitt „Ringe“ oben. Im Zuge dessen können Speisen vor Ort liegen bleiben. Falls es sich zum Beispiel um einen Fleischbissen handelt, entspricht das wiederum einem „Steakhouse-Syndrom“ (siehe weiter oben unter „Nussknacker-Speiseröhre“).
Als seltene Komplikation kann die Magenschleimhaut abgeschnürt und mehr oder weniger geschädigt werden. Dann sind akute oder chronische Blutungen mit Blutarmut möglich.

Symptome: Im Allgemeinen verspüren die Betroffenen ein Völle- und Druckgefühl im Oberbauch oder in der Herzgegend, eventuell auch Übelkeit und Erbrechen nach dem Essen und Dysphagie.
Die Diagnose ergibt sich aus den Beschwerden in Verbindung mit einer Magenspiegelung. Sie dient auch dazu, ein Geschwür oder andere krankhafte Veränderungen auszuschließen oder einen stecken gebliebenen Happen, einen „Bolus“, dingfest zu machen und eventuell in den Magen vorzuschieben. Stellt sich ein Bruch dar, wird er anhand einer Kontrastmittel-Röntgenuntersuchung in Kopftieflage dokumentiert. Therapie: In der Regel werden diese Hernien operiert.

Divertikel

Das sind Aussackungen an Schwachstellen in der Wand eines Hohlorgans. Das sogenannte Zenker-Divertikel bildet sich an der Rachenhinterwand am Übergang zur Speiseröhre. Sein Gegenstück liegt unten in der Speiseröhre, oberhalb des Schließmuskels (Mediziner nennen diese Lage „epiphrenisch“). Ursächlich spielt in beiden Fällen eine Rolle, dass sich der Ringmuskel beim Schlucken nicht genug entspannt, sodass der Verschlussdruck zu hoch ist. Das begünstigt die Aussackung, es kommt zu einem „Pulsionsdivertikel“. Probleme machen vor allem die oben liegenden Divertikel. Ab einer bestimmten Größe der Aussackung gelangt die Nahrung fast nur noch in diese Sackgasse. Das Zenker-Divertikel wird dann noch größer, engt die Speiseröhre schließlich ein und führt zu Dysphagie.

Symptome: Schluckstörungen sind auch hier ein Leitsymptom. Speisereste können Stunden nach der Nahrungsaufnahme im Liegen wieder hochkommen. Häufig entsteht übler Mundgeruch, und es wird über ein Rauigkeits-, Kloß- und Fremdkörpergefühl oder Schmerzen im Hals geklagt. Ein sehr großes gefülltes Divertikel kann als äußere „Schwellung“ auffallen. Da das Essen nicht mehr richtig klappt (und wegen der unangenehmen Begleiterscheinungen) nehmen die Betroffenen, meistens ältere Menschen, mehr und mehr Abstand davon. Natürlich verlieren sie dann auch an Gewicht.
Therapie: Nach der Sicherung der Diagnose durch eine Röntgenkontrastuntersuchung mit wasserlöslichem Kontrastmittel ist entweder eine operative Abtragung möglich oder ein endoskopischer Eingriff (Mukomyotomie), bei dem der Innenrand des Divertikels zur Lichtung der Speiseröhre hin eingeschnitten wird.

Es gibt noch andere Arten von Aussackungen an der Speiseröhre; sie sind aber meistens symptomlos.

Fremdkörper

Kleinkinder stecken sich gerne, manchmal auch unbemerkt, Münzen, Murmeln, Perlen oder Spielzeugteile in den Mund. Falls das Objekt verschluckt wird, müssen sich nicht unbedingt Symptome entwickeln. Sehr kleine Dinge wandern nämlich oft problemlos durch den Verdauungstrakt. Ein Anzeichen dafür, dass etwas in der Speiseröhre stecken geblieben ist, kann sein, dass das Kind plötzlich die Nahrung verweigert. Es kann aber auch akut Husten- und Würgreiz haben, erbrechen und Schmerzen zu erkennen geben. Erstickungsgefahr besteht vor allem, wenn der Gegenstand in die Luftwege gelangt. Er kann auch zu einer Verletzung führen. Beim geringsten Verdacht auf eine Gefährdung sofort den Notarzt rufen und im Notfall Erste Hilfe leisten. Mehr dazu unter „Erster Hilfe bei Kindern“.

Ältere Menschen können sich leicht verschlucken, wenn eine Zahnprothese nicht richtig sitzt, das Gebiss schlecht saniert ist oder die Zähne gänzlich fehlen. Meistens bleibt der „Bolus“, zum Beispiel ein Fleischbrocken, im oberen Bereich der Speiseröhre stecken. Anhaltspunkte sind Schluckbeschwerden (Dysphagie) und Schmerzen hinter dem Brustbein. Eventuell gelingt es durch Auslösen von Würgen und Erbrechen, den Bissen herauszubefördern. Andernfalls muss der Arzt mit dem Endoskop nachhelfen. Bei Atemnot und Erstickungsgefahr (Aspiration) muss der Notarzt alarmiert und Erste Hilfe geleistet werden.

Krebs der Speiseröhre

Nicht zuletzt ist Dysphagie auch ein Leitsymptom bei Speiseröhrenkrebs. Mehrheitlich handelt es sich dabei um sogenannte Adeno- und Plattenepithel-Karzinome der Schleimhaut. Krebs am Übergang von der Speiseröhre zum Magen, das Kardia-Karzinom, wird zu den Adenokarzinomen gerechnet.
Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt etwa bei 60 und 70 Jahren. Risikofaktoren sind chronischer Alkohol- und Tabakkonsum, außerdem die Rückflusskrankheit bzw. der dabei mögliche Umbau der Schleimhaut (Barrett-Ösophagus). Er ist ein Nährboden für Krebs. Das gilt auch für das Plummer-Vinson-Syndrom (siehe oben). Daher müssen Patienten mit diesen Ekrankungen ihre Speiseröhre regelmäßig endoskopisch überwachen lassen.

Symptome, die auf eine Krebserkrankung der Speiseröhre hinweisen können, treten erst im fortgeschrittenen Stadium auf. Es kommt zur Schluckbehinderung, zunächst bei fester Nahrung. Später macht auch Flüssiges Probleme. Das Schlucken kann schmerzhaft sein, oder es bestehen andauernd Schmerzen und ein Gefühl des Brennens hinter dem Brustbein. Eventuell stellt sich Heiserkeit ein. Die Betroffenen nehmen deutlich an Gewicht ab.

Mehr dazu unter Speiseröhrenkrebs.